Б.Б. Хациев

Название видео: Синдром ночного апноэ сна

Категория: Ролики и анимации для пациентов

Дата добавления: 02 Сентябрь 2013 - 00:40

Добавил: Б.Б. Хациев

Краткое описание: Как выглядит нарушение сна при ожирении

Пациенты часто спрашивают о синдроме ночного апноэ.

Мы много рассказываем об этом грозном состоянии, сопровождающем ожирение, когда во время сна происходят частые остановки дыхания.

В ролике - несколько таких эпизодов во время диагностического мониторинга сна - остановки сна достигают 80 секунд, в среднем происходят 63 раза в час.

В этот момент оксигенация крови снижается до 51%. Это ведет к целому ряду других проблем.

Перейти на страницу просмотра видео

Если не было эпизодов ущемления грыжи - это не опасно, обычно на этапе подготовки к операции хирурги рекомендуют ношение бандажа

Название видео: Вентральная грыжа (лапароскопия)

Категория: Общехирургические вмешательства

Дата добавления: 27 Август 2013 - 00:39

Добавил: Б.Б. Хациев

Краткое описание: Лапароскопическая пластика вентральной грыжи больших размеров

Лапароскопическая пластика вентральной грыжи больших размеров с помощью сетчатого эндопротеза.

Использован сетчатый имплант Bard Ventrio ST 20х25 см, фиксаторы с рассасывающимися элементами.

Перейти на страницу просмотра видео

Здравствуйте, Кристина!
Демпинг-синдром это ряд симптомов, возникающие после вмешательств на желудке, у наших больных возможен после гастрошунтирования. Эти симптомы появляются после приема пищи, особенно богатой углеводами. Приступ сопровождается слабостью, головокружением, потоотделением, бледностью. Длиться он может от получаса до 2-3 часов.
Причина демпинг-синдрома заключается в быстром поступлении пищи в просвет кишечника. В результате этого происходит резкое снижение уровня сахара в крови (за счет выброса инсулина) и поступление большого количества жидкости из кровяного русла в кишечник. Уменьшение объема крови провоцирует выброс гормонов надпочечников и приводит к повышению АД(артериального давления).
Чтобы избежать развития демпинг-синдрома, больные должны соблюдать все рекомендации хирурга относительно режима питания после операции, соблюдения диеты (исключение богатой углеводами пищи).
Думаю, что должен отметить - у наших больных, во всяком случае до сегодняшнего дня, мы не сталкивались с этой проблемой.

Общепринятая норма белка в сутки составляет 1,5 г. на 1 кг веса человека. Т.е. если я вешу 120, то белка я должна съесть не 50 г., а 180 г. Что думаете об этом?

Зачем вы берете в расчет свои лишние килограммы? Их вам и не надо "снабжать" нужным количеством нутриентов.

Я говорил вам о животных белках, общая потребность будет чуть выше. При этом если вы посмотрите диетологические рекомендации или руководства, то можете встретиться с разными, а иногда противоречивыми цифрами. 

Но мне не понятно, а сколько белка они должны съедать? Особенно учитывая, что не все вещества усваиваются после отдельных операций? Сколько именно вы рекомендуете?

Очень неконкретный вопрос, потребность в белках зависит от многих параметров, в т.ч. и возраста, вида операции, роста и.т.п.  В среднем,  хотя бы 50 г белков животного происхождения

Операция выполняется  для существенного улучшения качества жизни и избавления от ожирения. Качество жизни,  помимо прочего подразумевает, что вам не надо вымерять и рассчитывать состав питания. Питание должно быть естественным.  Нужно только позаботиться о том, чтобы не превышать порцию.  При необходимости коррекции мы рекомендуем ориентироваться на показатели крови и другие медицинские данные, оцениваемые во время наблюдения через 3-6 месяцев. 

Подскажите, пожалуйста, доктор, а через сколько месяцев после операции можно планировать ребенка, чтоб и ему не навредить и себе?

Существуют рекомендации, где оговаривается срок 3-6 месяцев.

Хотя в нашей практике, практике других хирургов есть немало прецедентов, когда  женщины беременеют сразу же после операции и благополучно их вынашивают.

Я не могу понять, каким образом беременная, после бариатрической операции, может обеспечить полноценный объем питания для себя и что будет с плодом?

Есть несколько больших исследований, оценивающих течение беременности у бариатрических пациентов. Как правило, течение и исходы беременности улучшаются в сравнении с неоперированными больными. На самом деле женщине, даже беременной не нужно столько питания, сколько потребляют пациенты с ожирением. Поэтому обеспечение нужными веществами беременных после рестриктивных (уменьшающих объемы потребления) операций обычно не страдает. При этом, существуют рекомендации воздерживаться от беременности  в первые месяцы после операции и мы с ними, скорее согласны. 

Только белковое питание не является фактором развития жирового гепатоза (наверное, вы это имели ввиду).

Избыточный вес и ожирение ведут к гепатозу, вплоть до развития цирроза печени. 

Я прошу прощения,но я, признаться, мало что поняла - в данной теме я совершенно новый человек. Что такое ИМТ? И какие заболевания могут оказать негативное влияние? И что за баллоны?

Александра, это я прошу прощения, что пользовался малопонятными терминами. 

Я уже говорил в другой теме, что для нас мало что значат цифры веса. Например, я вешу 100 кг, но из-за роста это выглядит совершенно нормально,  а моя мама переживает, что я худой.

Т.е. важно не сколько в пациенте килограммов, а каково соотношение его веса и роста. Это соотношение называется Индекс Массы Тела (ИМТ). Рассчитывается довольно просто, можно пользоваться автоматическим калькулятором здесь. 

Что касается заболеваний, есть целая группа болезней, которые развиваются, как правило, вслед за ожирением, их много, но основными считаются четыре (я буду простыми словами): повышение давления, сахарный диабет, нарушение дыхания во сне (синдром ночного апноэ), боли в позвоночнике и суставах. И бариатрическая хирургия позволяет значительно улучшить течение этих сопутствующих заболеваний.

Баллоны - это тоже один из бариатрических методов, суть которого заключается в том, что в желудок помещается баллон (в виде шара или небольшого мяча), который заполняет его объем и уменьшает количество принимаемой пищи. Задавайте любые интересующие вас вопросы в разделе про баллоны, мы постараемся разъяснить.

Александра, добрый вечер! 

Нет строгих запретов, как и нет четких регламентаций относительно самого раннего возраста больных. 

Сегодня подростковое ожирение очень актуально и этот вопрос все чаще и чаще поднимается в профессиональной среде. 

В нашем регионе бариатрические операции разрешено делать с 16 летнего возраста. 

В нашей клинике есть прецедент выполнения продольной резекции желудка у 15-ти летней девочке с отличным результатом и счастливыми родителями. 

Правда, в этих случаях, хотя бы формально в операции должен участвовать детский хирург. 

Что касается веса - то показания такие же, как и во всей бариатрической хирургии:

1.  ИМТ = 40 кг/м² и больше 
   
2.  ИМТ > 35 кг/м²   +  наличие сопутствующего ожирению заболевания;


3. В некоторых странах можно ставить бандажи при ИМТ 30 (при наличии диабета);


4. Баллоны можно устанавливать при еще меньших цифрах;

Каких-то отдельно выявленных факторов риска для подростков не установлено. 

На исходы (на частоту осложнений) влияют: курение, наличие диабета, некоторые когда-то перенесенные заболевания. 

Стремительное изменение числа бандажей в мире

Наверное,  излишне говорить, что числе устанавливаемых бандажей в мире стремительно падает. Простота установки, относительная безопасность этой операции долгое время позволяли ей удерживать лидерство в структуре вмешательств. Еще несколько лет назад это была одна из самых распространенных бариатрических процедур в мире, однако, по мере накопления результатов отдаленных наблюдений число операций стало уменьшаться. В 2011 году произошел так называемый "перекрест", когда число продольных резекций превысило число лапароскопических бандажей. 

Скоро (26-31 августа) в Стамбуле состоится очередной съезд IFSO, где будут опубликованы самые свежие цифры статистики. Мы обязательно познакомим читателей с этим данными. Следите за публикациями на форуме. 

Ранние и поздние осложнения бандажирования
Сама операция лапароскопического бандажирования считается относительно безопасной процедурой. Относительно - поскольку абсолютной безопасности в хирургии нет, тем у более у больных с морбидным ожирением. Большинство публикаций сообщает о нулевой периоперационной летальности.  
По данным больших мета-анализов 30-дневная послеоперационная летальность колеблется на уровне 0,05-0,1%. При этом данные о частоте и структуре осложнений после бандажей весьма разношерстны и противоречивы.  Путаница также возникает из-за разницы трактовок и терминологии. К примеру, во многих публикациях одни авторы называют "смещением" (misplacement) бандажа то, что у других авторов является "соскальзыванием"(slippage). 
К тому же нет единого согласия относительно трактовки "инфицирования" - одни имеют ввиду только инфекцию в области порта, другие авторы, говоря об инфекции подразумевают инфицирование самого кольца и гнойный процесс вокруг него, третьи - объединяют эти состояния. 
С конца 2012 года мы уже знаем точно - инфекция в области порта означает инфицирование всей системы: кольца, проводника и самого порта и является показанием к удалению всей системы. 
Осложнения у бандажированных пациентов могут быть похожими на многие другие в хирургии (инфицирование бандажа, острая непроходимость), но в основном, это специфичные осложнения, со своим набором симптомов и признаков, о которых нигде и никто не учит в общей хирургии, и которые не распознаются или распознаются с трудом в общехирургической сети.  Иногда это совершенно экзотические случаи с "проваливанием" бандажа в просвет пищеварительного тракта и выходом его в итоге через прямую кишку. 
В порядке частоты осложнений послеоперационные проблемы с бандажем можно расположить в следующем порядке:

• Инфицирование. Одна из самых частых причин, из-за которой приходится удалять бандаж в ближайшие месяцы после операции. Частота колеблется от 0,5 до 5,5%. В бариатрической практике встречаются прецеденты, когда из-за нарушения антисептических правил в клиниках приходилось удалять ВСЕ бандажи, установленные в течение определенного промежутка времени. В России также есть подобные прецеденты. 
• Миграция и переворот порта - 0,7-2,5% - в лучшем случае делает невозможной регулировку и требуют повторного вмешательства в области порта.
• Нарушение герметичности системы - довольно редкое осложнение, точных данных по встречаемости нет.
• Соскальзывание (slippage) - 4,2-4.5`% - требуют как минимум "расслабления" бандажа, но, как правило - повторной операции, в лучшем случае - переустановки и перефиксации бандажа. 
• Эрозия бандажа в просвет желудка - по данным объединенного мета-анализа достигает 1,5%
• Острая кишечная непроходимость - также редкое осложнение, как правило, обусловлено эрозией бандажа или непроходимостью, обусловленной длинной регулировочной магистралью. 

В отношении осложнений сложно собрать воедино обобщенную статистику, поскольку довольно много клиник в мире занимаются (занимались) установкой бандажа, к тому же, публикуемые результаты касаются разных периодов наблюдений.  Можно уверенно говорить о 7-8% общих осложнений после бандажирования в первые два года после операции. Как правило, эти осложнения требуют повторного вмешательства.
Гораздо показательнее выглядит статистика 5-10 летних наблюдений за бандажированными больными. 
Почти половина из них оперируется по тому или иному поводу. Самая частая причиниа реоперации - неудовлетворенность результатами и комфортностью питания. Следующая причина - осложнения. В бариатрической хирургии есть такой показатель как удовлетворенность результатом операции, оцениваемый по данным опросов оперированных пациентов.  Среди всех оперированных самый низкий процент удоволетворенных пациентов - у бандажированных больных. 
 

Регулировки и связанные с этим хлопоты.
 
По данным нескольких источников в среднем одному больному требуется от 1 до 10 регулировок бандажа, хотя встречаются экзотические случаи, когда пациентам требовалось более 20 регулировок.  В одном из докладов на международной конференции IFSO авторы, обобщая результаты многолетнего наблюдения сообщили о 5,8 регулировок на одного пациента в течение первого года.  При этом стоит обратить внимание, что не каждый визит и обращение в клинику по поводу бандажа приводят к его регулировке, обычно это цифра в 1,5-2 раза больше. Т.е. пациент должен примерно 10-12 раз посетить  клинику или доктора после операции, чтобы провести в среднем 6 регулировок.  Другие публикации менее репрезентативны, но тем не менее, отображают общую тенденцию: на одну регулировку приходится 1,5-2 визита в клинику. 

При этом прослеживается четкая взаимосвязь между числом регулировок и результатами похудения - чем больше регулировок, тем лучше результаты. 
Считается, что беременность и некоторые заболевания являются прямым показанием к "распусканию" бандажа.  Знание о необходимости регулировок удержало многих  пациентов от установки бандажа, поскольку им было неудобно столько раз совершать перелеты и переезды. Как правило, стоимость регулировки небольшая, но если  суммировать расходы на перелеты и проживание для одного единственного укола, тогда она становится существенной. Как правило, пациенты предпочитают производить регулировки в тех же клиниках, где устанавливался бандаж, но за последние годы произошли некоторые существенные изменения в бариатрической практике. Например, одна из крупных клиник, установившая в свое время большое количество бандажей просто перестала существовать.  Доктора из нее ушли работать в другие учреждения, изменились условия и возможности.  В связи с развитием бариатрической хирургии, появились возможности регулировок и поближе к месту жительства, однако таких мест все еще ничтожно мало. При обращении в общехирургические стационары, хирурги как правило, отказываются от проведения регулировки, да и зачастую, не умеют делать это правильно, не учитывают особенности конструкции различных бандажей. 
 

Комфортность питания пациентов с установленными бандажами.
Комфортность питания - довольно субъективный показатель, однако если его оценивать надежными методами можно добиться более-менее достоверной объективной картины. Если брать строгие научные критерии, то можно констатировать, что таких исследований сегодня, как ни странно, все еще очень мало. Показатель комфортности (оцененный специальными опросниками и шкалами) питания при бандажировании - наихудший среди всех бариатрических операций. 
 
Хорошо представляя механизм воздействия бандажей некоторые из бариатрических хирургов называют бандажирование не "рестриктивной" (т.е. ограничивающей объем пищи), а "дисфагической" (нарушающей глотание) операцией. Большинство жалоб бандажированных пациентов подтверждают этот тезис. Причем отдельные симптомы и жалобы переводят разговор о комфортности и дискомфортности в русло о наличии отдельного патологического состояния, инициированного бандажем. 
Большинство бандажированных пациентов четко указывают на следующие состояния:

• Невозможность употребления любой пищи и даже воды в утренние часы и в первой половине дня;
• Ночное слюнотечение, срыгивания (симптом "мокрой подушки"), которые требуют специальных мер адаптации (высокие подушки, сон в вертикальном положении, ограничения по времени ужина или последнего приема пищи). При этом в ночные часы слюна и содержимое часто попадают в трахеобронхиальное дерево, вызывая кашель и другие легочные осложнения;
• Невозможность употребления некоторых продуктов;
• Необходимость удаления кожуры с овощей и фруктов;
• Неукротимая тошнота и рвота при малейшем превышении допустимого объема порции;
• Боль разной степени выраженности при приеме пищи.

Прием пищи у бандажированных пациентов подразумевает растягивание верхних отделов желудка и пищевода, иногда это преподносится как механизм, якобы дающий ощущение насыщения. Однако можно уверенно утверждать, что такое растягивание не является физиологичным (естественным) и может приводить к расширению пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы. На данном этапе некоторые американские коллеги ставят вопрос в научной литературе следующим образом: а не является ли бандажирование причиной формирования пищеводных грыж? Вышесказанное диктует выработку специального пищевого поведения. В интернете можно найти множество лекций, рекомендаций по "правильному" питанию бандажированных больных. 
При этом надо сказать, что  многие пациенты (примерно четверть), перенесшие бандажирование мотивированы настолько, что готовы мириться с этими ощущениями, и даже удовлетворены результатами. Однако этой мотивации им хватает на 3-5 лет,  после чего они всерьез задумываются об удалении бандажа или конверсии в другую бариатрическую процедуру. 
Неудовлетворенность и пищевой дискоморт - самые частые причины конверсии бандажей в другие операции. 
Переходя к следующему пункту, хочу отметить, что одна из причин регулировок, по которой к нам часто обращаются пациенты - это... отпуск (!). Недавно была пациентка, которая пришла распустить бандаж по причине "свадьбы сына". Т.е. бандажированные пациенты иногда позволяют себе такой "отдых" или небольшой "подарок" в виде ослабленного бандажа. По-моему, это говорит о многом относительно комфортностип питания и жизни.

1. Что происходит с весом после бандажирования?
В первое время вес не изменяется. Как правило, в зависимости от "установок" клиники первая регулировка производится через 4-12 недель после операции. В среднем, это 1,5-2 месяца. Учитывая психологию наших пациентов, многие умудряются даже набрать вес до первой регулировки, другие наоборот, сбрасывает несколько килограммов, однако в рамках статистики это не существенно. Таким образом, снижение веса, как правило, начинается после первой регулировки.
При оценке результатов бариатрические хирурги, эндокринологи, диетологи и другие специалисты ориентируются на такой ключевой показатель как процент снижения избыточной массы тела (excess weight loss, EWL). Здесь я хочу дать важное пояснение.
 
Для нас мало что значит результат "я похудел аж на 35 кг!", или "у нас 5 больных похудели в среднем на 20 кг", эти показатели неприменимы для профессиональной практики, а также вы не увидите подобных характеристик в серьезных публикациях. Процент снижения избыточной массы тела - довольно точная характеристика, которую можно "примерить" к любому случаю. Рассчитывается он довольно просто и дает ясное представление о прогнозе веса ("Сколько я буду весить после операции?"). Избыточная масса - это разница между идеальным весом (условно, чтобы не загружать сообщение, идеальный вес - этот тот вес, при котором ваш ИМТ будет равен 21-22,5 кг/м2) и нынешним. Давайте рассмотрим пример: пациентка с весом 100 кг и ростом 160 см. Ее идеальный вес должен быть (округлим для простоты расчетов) 55 кг. Таким образом, ее избыточная масса равна 100-55=45 килограммов.
 
По многочисленным публикациям процент снижения избыточной массы тела после бандажирования составляет 25-40%. Похожие цифры публикуют и наши российские коллеги. При этом следует отметить, что данные очень неоднородные, встречаются публикации, где авторы сообщают и о большем снижении избыточной массы тела.  При желании вы можете сами просмотреть публикации о результатах бандажирования (сегодня их сотни). Как правило, когда пациент во время консультации настаивает на бандаже мы ориентируем их на снижение 30-40% Вот совсем недавний (июль 2013) мета-анализ и обзор (см. табл.2) по сравнительной характеристике бандажирования (мета-анализ - это публикация, в которой проанализированы результаты сразу нескольких клиник), где сравнивались 1044 оперированных больных и где приводятся похожие цифры.
 
Значит прогноз для нашей пациентки из примера будет таким:
30% от избыточной массы нашей пациентки из примера - это 45х0,3=13,5 кг, а 40% - это 45х0,4=18 кг. Т.е., согласно общемировой статистике прогноз похудения у данной больной из нашего примера будет следующий: в течение 6-12 месяцев она похудеет и будет весить от (100-13,5) 86,5 до (100-18) 82 кг. В среднем, 84-85 кг.
 
Зачастую мы видим разочарование на лицах при озвучивании таких прогнозов.

Обратите внимание на частоту осложнений:

Несостоятельность скрепочной линии после этих вмешательств - 5,5%.  Частота кровотечений - 4,4%

Это очень большие цифры. Почти в десять раз превышают эти же значения при первичной продольной резекции. 

В связи с этим во многих клиниках  рекомендована т.н. "двухэтапная конверсия": сначала операция по удалению бандажа, а через 2-6 месяцев - продольная резекция. Мы также придерживаемся подобной тактики - после удаления бандажа должно пройти минимум 3 месяца для стихания воспалительного процесс в месте стояния бандажа. 

Безопасность вмешательства, на мой взгляд, имеет самый высокий приоритет. 

Огромную часть времени наших консультаций занимает обсуждение возможности лапароскопического бандажирования желудка. С самого начала своей бариатрической практики, еще в 2009 году мы решили отказаться от установки бандажей. 
 
Если отвечать на этот вопрос коротко - нас не устраивают результаты бандажирования. 
 
Подробный ответ на этот вопрос я бы разбил на несколько пунктов, в обосновании которых я постараюсь приводить информацию из общедоступных источников, в основном - профессионального характера (не фото "До и После"), большинство приводимых мной цифр основаны на источниках, охватывающих не менее тысячи пациентов.
Итак:
 
1. Что происходит с весом после бандажирования?
2. Комфортность питания пациентов с установленными бандажами.
3. Регулировки и связанные с этим хлопоты.
4. Ранние и поздние осложнения бандажирования
5. Стремительное изменение числа бандажей в мире